Chirurgie de l’obésité : des progrès restent à faire pour garantir la réussite de chaque opération

Chirurgie bariatrique : la Haute-Autorité de Santé (HAS) estime que bien des progrès restent à faire pour garantir la réussite de chaque opération. En effet 40 % des patients français ne suivraient pas le parcours préopératoire dans son intégralité. Selon le rapport qu’elle a publié au début de la semaine, une grande partie des patients ne bénéficierait pas d’une prise en charge préopératoire suffisante pour assurer la pertinence et la réussite de leur chirurgie. C’est pourquoi la HAS et les acteurs professionnels et associatifs concernés s’associent pour étendre – à tous les établissements de santé et dès 2017 – l’analyse de cette phase clé de la prise en charge.

Voici son communiqué

La HAS, aidée des professionnels et des associations, s’est investie sur le sujet de l’obésité depuis plusieurs années en élaborant des recommandations sur le repérage, la prise en charge chez l’adulte et l’adolescent mais aussi sur les indications de la chirurgie bariatrique. Intervention lourde qui peut entraîner des complications et qui nécessite un suivi à vie, la chirurgie de l’obésité ne doit pas être proposée à tous les patients. Pour s’assurer du bien-fondé et du succès de chaque opération, différentes étapes doivent être respectées en amont : bilan médical et psychologique, information du patient, décisions concertées entre plusieurs professionnels. Depuis 2013, des indicateurs de qualité et sécurité de soins sont à disposition des professionnels de santé pour vérifier que toutes ces étapes ont bien été suivies.

Une prise en charge préopératoire qui s’améliore mais encore insuffisante pour garantir la réussite de chaque opération

En 2015, 172 établissements de santé sur les 501 établissements réalisant ce type de chirurgie et représentant près de la moitié des opérations de chirurgie bariatrique réalisées en France, ont participé, sur la base du volontariat, au recueil des indicateurs de prise en charge préopératoire. Les résultats sont publiés aujourd’hui^[1]. Depuis la création de ces indicateurs il y a 3 ans, on constate que les résultats s’améliorent d’année en année et que les professionnels de santé s’en sont emparés pour améliorer leurs pratiques. Toutefois les étapes indispensables pour s’assurer de la pertinence et de la réussite d’une chirurgie ne sont pas systématiquement respectées pour chaque patient opéré :

• seulement 6 patients opérés sur 10 ont bénéficié à la fois d’un bilan de leurs comorbidités, d’un bilan endoscopique et d’une évaluation psychologique.
• seules les opérations de 4 patients sur 10 ont été décidées dans le cadre d’une concertation entre plusieurs professionnels et fait l’objet d’une communication au médecin traitant.

On observe en outre que les résultats varient fortement entre les établissements de santé, soulignant des pratiques très différentes d’une structure à l’autre, et que les Centres spécialisés de l’obésité (CSO) et leurs partenaires participants ont en moyenne des résultats supérieurs aux autres établissements.

Une mesure de la qualité étendue à tous les établissements dès 2017

A partir de l’an prochain, tous les établissements de santé français pratiquant des chirurgies de l’obésité devront participer à la mesure de la qualité de leur prise en charge préopératoire. L’objectif est d’affiner la connaissance des pratiques sur tout le territoire et d’inciter tous les professionnels à s’évaluer et mettre en place des démarches d’amélioration conformes aux recommandations de bonnes pratiques. La HAS, la SOciété Française et Francophone de Chirurgie de l’Obésité et des Maladies Métaboliques (SO.FF.CO.MM), la Fédération française de chirurgie viscérale et digestive (FCDV) et le Collectif National des Associations d’Obèses (CNAO) mènent une réflexion pour mesurer ces indicateurs à partir du registre national de l’obésité, qui mobilise déjà de nombreux professionnels. Informer les patients sur les objectifs et le contenu du registre pourrait en faire des partenaires actifs de leur sécurité.

Ces démarches constituent une étape supplémentaire pour la HAS et les professionnels qui ont pour ambition commune d’évaluer l’intégralité du parcours du patient obèse opéré en France.

[1] Indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins – Chirurgie de l’obésité chez l’adulte : prise en charge préopératoire minimale – Résultats de la campagne 2015

La chirurgie de l’obésité : elle est vouée à l’échec sans un traitement des causes psychologiques

L’occasion de revenir sur le cri d’alarme lancé avant l’été par le Docteur Jean-Yves Le Goff, chirurgien viscéral spécialisé en chirurgie de l’obésité. Selon lui la chirurgie de l’obésité est vouée à l’échec sans un traitement des causes psychologiques qui sont à 80%-90% à l’origine de la maladie. Après la chirurgie, le suivi psychologique reste primordial pour éviter une rechute

«L’obésité sévère ou morbide est une addiction dont les causes sont d’origine psychologique à 80%-90%. Il faut traiter ces facteurs, en parallèle à une intervention chirurgicale, sinon il y aura une reprise de poids, des complications et des ré-interventions. Plus de 20 ans d’expérience dans la prise en charge médico-chirurgicale de patients obèses m’ont convaincu que si l’on ne résout pas ces aspects psychologiques, une opération, quelle que soit le type d’intervention, est vouée à l’échec sur le moyen et le long terme », explique le Dr Jean-Yves Le Goff, chirurgien viscéral, qui a mis au point une méthode innovante de chirurgie de l’obésité, baptisée Technique Le Goff.

De nombreux chercheurs ont souligné le caractère d’addiction dans le développement de l’obésité, qui s’apparente à une véritable toxicomanie dans la prise de nourriture. Il est toujours trouvé des problèmes psychologiques importants non résolus : stress non assumé, deuil, divorce, abandon, problèmes sexuels (attouchements, inceste, viol). De même, 66% des malades obèses ont subi de la maltraitance infantile (1). La dépression peut également être un facteur clé: une personne obèse, en dépression, mange cinq fois plus qu’une personne de poids normal (2).

Les autres causes de l’obésité sont estimées à 5% d’origine génétique (5%) et 5 à 10% d’origine ethnoculturelle (par exemple, une femme Inuit consommera plus de nourriture quotidiennement qu’une personne travaillant devant son ordinateur), les facteurs endocriniens ayant été éliminés auparavant.

On ne traite pas un cocaïnomane en lui retirant le nez

Ce constat pose la question de la pertinence de méthodes chirurgicales mutilatrices et/ou irréversibles, comme la sleeve ou le by-pass. La qualité de vie de la personne obèse ayant subi une chirurgie bariatrique ne doit pas être inférieure à ce qu’elle était avant l’intervention. «On ne traite pas un deuil non résolu, un inceste, un viol, etc., par l’ablation d’un bout d’estomac (sleeve) ou une dérivation gastrique. Il ne viendrait pas à personne l’idée de retirer le nez à un cocaïnomane pour ne pas qu’il sniffe! Ou d’enlever les doigts à un fumeur pour qu’il ne fume pas», relève le Dr Jean-Yves Le Goff. «C’est pourquoi il faut être le plus conservateur possible dans les interventions pour ne pas ajouter des problèmes à l’obésité existante, à savoir des mutilations irréversibles et des carences nutritionnelles (vitamines B1, B12, D, fer, calcium, etc.)».

La « Technique Le Goff » consiste en une gastroplastie avec fixation de l’anneau et plicature gastrique partielle, associée à une prise en charge psychologique importante. Elle a permis à des obèses morbides une perte d’excès de poids moyen de 62% à cinq ans, allant jusqu’à 70% à 100% sur une période de un à 20 ans. Contrairement à la sleeve et au by-pass, il s’agit d’une méthode restrictive mais entièrement réversible, modulable et non invasive de traitement chirurgical de l’obésité morbide.

« Je vois de nombreux malades qui viennent me voir et regrettent d’avoir été opérés ainsi avec une sleeve ou un by-pass car ils ont une qualité de vie dégradée et, au final, ils ont repris du poids. Avec ma méthode, il n’y a pas de carences vitaminiques, et donc pas de supplémentations vitaminiques à vie, ce qui est fondamental et appréciable pour le malade et économique pour lui-même et la société. Les malades amorcent une spirale positive et sont très dynamiques», explique le Dr Le Goff.

Le nombre de chirurgies de l’obésité s’est élevé à 47.000 en 2014, un chiffre en constante augmentation. Chaque année, cependant, ces opérations se révèlent soit inefficaces sur le moyen et long terme (40% à 50% des patients regrossissent), soit entraînent un nombre de décès post-opératoires dans l’année (113 morts en 2011 pour les sleeves et bypass) et des taux de complications et de ré-interventions très élevés.

Le suivi, un facteur essentiel de succès

L’un des raisons pour lesquelles la chirurgie échoue est l’insuffisance de la prise en compte des facteurs psychologiques avant et après l’opération, et notamment de la qualité du suivi. Comme vient de le souligner récemment l’Académie nationale de chirurgie et le Collectif national des associations d’obèses (CNAO), le suivi des patients obèses opérés est le parent pauvre de la prise en charge.

L’intervention «Technique Le Goff» est associée à une étroite prise en charge psychologique importante et la conclusion d’un contrat thérapeutique avec l’équipe médico-chirurgicale. Elle permet aux malades de commencer à entrevoir leurs problèmes psychologiques. «C’est un starter, un tremplin, ce qu’ils n’auraient le plus souvent jamais fait avec un régime, pour commencer à dominer leurs pulsions et à réfléchir pour manger moins. Le suivi post-opératoire est tout aussi important que l’acte chirurgical lui-même, ce sont les deux jambes d’un même corps pour aller vers l’amaigrissement», souligne le Dr Le Goff.

Dans la technique Le Goff, le suivi est facilité par la méthode employée car le réglage du diamètre de l’anneau via un petit boîtier sous-abdominal exige au minimum une consultation annuelle. «Le chirurgien fait lui-même les gonflages et dégonflages, et revoit donc le malade. Il y a peu de perdus de vue. A cette occasion, il peut voir comment fonctionne le montage. Le fonctionnement de l’anneau est un miroir du fonctionnement du psychisme. Il réoriente vers le psychiatre-psychanalyste, la nutritionniste, les activités sportives en fonction des besoins conscients ou inconscients du malade».

Le malade obèse doit être acteur de son amaigrissement et non demeurer spectateur, ce qui est davantage le cas avec la sleeve et le by-pass, le malade comptant la plupart du temps sur ces interventions pour maigrir passivement.

communiqué de presse Le Goff Technique