Alzheimer : vers un déremboursement des médicaments ?

CC0 Public Domain /Pixabay
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Voilà une nouvelle qui fait beaucoup de bruit, et pour cause…. La Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS). préconise en effet le déremboursement des médicaments estimant que leur intérêt médical est “insuffisant pour justifier leur prise en charge par la solidarité nationale”. Dans un communiqué la HAS indique qu’elle publiera dans les prochains mois un guide relatif au parcours de soins des patients concernés. Voici le communiqué publié hier à ce sujet

La maladie d’Alzheimer touche près de 850 000 personnes en France. Son évolution est le plus souvent progressive, avec une aggravation des troubles cognitifs entrainant une perte d’autonomie puis une apparition de troubles du comportement. Le maintien à domicile peut devenir impossible et une admission en établissement spécialisé est alors être nécessaire.

La Commission de la Transparence a réévalué cette année les quatre médicaments utilisés dans le traitement de la maladie d’Alzheimer : Ebixa (Lundbeck), Aricept (Eisai), Exelon (Novartis Pharma) et Reminyl (Janssen Cilag). Il s’agit de médicaments à visée symptomatique qui ne modifient pas l’évolution de la maladie.

Lors de la précédente réévaluation en 2011, la HAS avait conclu à un service médical rendu (SMR) faible tout en préconisant des mesures de bon usage pour réduire le risque de survenue des effets indésirables. Elle réitérait également la nécessité de disposer à l’avenir de données permettant d’apprécier l’impact de ces médicaments en conditions réelles d’utilisation.

Aujourd’hui, avec le recul, compte tenu de la confirmation de la faible efficacité de ces médicaments, de l’existence d’effets indésirables potentiellement graves et sachant que la prise en charge des personnes touchées doit être globale, la Commission de la Transparence conclut à un service médical rendu insuffisant pour justifier leur remboursement.

Une efficacité au mieux modeste, un risque de survenue d’effets indésirables

Les données nouvelles confirment que l’efficacité des médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer est, au mieux, modeste. Elle est établie uniquement à court terme, essentiellement sur les troubles cognitifs, dans des études cliniques versus placebo dont la pertinence clinique et la transposabilité en vie réelle ne sont pas assurées. Les patients de ces études sont en effet plus jeunes que ceux qui sont pris en charge en pratique réelle, et contrairement à ceux-ci ne présentent ni comorbidités, ni risques d’interactions médicamenteuses. De surcroit, les effets sur les troubles du comportement, la qualité de vie, le délai d’entrée en institution, la mortalité, la charge de la maladie pour les aidants ne sont toujours pas établis.

Il n’est pas possible de vérifier si les conditions d’utilisation des médicaments, telles que définies par la Commission de la Transparence en 2011 (réévaluation attentive de la prescription à six mois, décision en réunion de concertation pluridisciplinaire au-delà d’un an) ont été mises en œuvre. Or, les données accumulées depuis la commercialisation des médicaments confirment le risque de survenue d’effets indésirables (troubles digestifs, cardiovasculaires ou neuropsychiatriques pour les plus notables) potentiellement graves, pouvant altérer la qualité de vie. En outre, dans une population âgée, souvent polypathologique et polymédiquée, il existe un risque supplémentaire d’effets indésirables graves du fait d’interactions médicamenteuses.

Au regard de l’absence de pertinence clinique de l’efficacité de ces médicaments et des risques de survenue d’effets indésirables, la HAS considère donc que ces médicaments n’ont plus de place dans la stratégie thérapeutique.
Prendre en charge et accompagner les patients en s’appuyant sur une approche non médicamenteuse, globale et pluriprofessionnelle

La prise en charge non médicamenteuse peut avoir lieu en ambulatoire ou en institution. Elle s’accompagne d’un soutien aux aidants familiaux. Elle doit dans tous les cas être mise en place par un personnel formé et s’inscrire dans le cadre d’un parcours de soins coordonné. Elle peut prendre différentes formes :

– une amélioration de la qualité de vie qui doit favoriser un confort physique et psychique et un environnement adapté ;
– une prise en charge orthophonique qui vise à maintenir et à adapter les fonctions de communication du patient ;
– une stimulation cognitive avec des mises en situation ou des simulations de situations vécues (trajet dans le quartier, toilette, téléphone, etc.) dont l’objectif est de ralentir la perte d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne ;
– une prise en charge psychologique et psychiatrique du patient et de son entourage ;
une promotion de l’exercice physique (notamment la marche).

La prise en charge globale des patients et de leur entourage promue dans les différents plans Alzheimer se poursuit via le plan maladies neuro-dégénératives 2014-2019 pour améliorer leur autonomie et leur qualité de vie.

Un guide du parcours de soins pour la maladie d’Alzheimer sera élaboré par la HAS afin d’accompagner la prise en charge des patients et de leur entourage.

Communiqué de presse Haute-Autorité de Santé

Alzheimer : et si la nicotine avait des effets bénéfiques sur la mémoire?

L’occasion de revenir une info passée quasi inaperçue et publiée à la fin du mois d’Août par le service de presse de l’Institut Pasteur.

Plusieurs études scientifiques soupçonnent la nicotine d’avoir des effets bénéfiques sur la mémoire. Afin d’élucider les propriétés prêtées à cette substance, par ailleurs néfaste pour la santé, des chercheurs de l’Institut Pasteur et du CNRS sont parvenus à déterminer la structure précise des récepteurs nicotiniques situés dans le cerveau, au niveau de l’hippocampe. Grâce à des modèles murins de la maladie d’Alzheimer, ils ont identifié la sous-unité β2 du récepteur nicotinique comme étant la cible à bloquer afin d’empêcher le déficit de mémoire caractéristique de la maladie d’Alzheimer. Ces résultats sont parus dans Neurobiology of Aging, le 12 août 2016.

La maladie d’Alzheimer se caractérise par deux types de lésions : les plaques amyloïdes et les dégénérescences neurofibrillaires. Le peptide bêta amyloïde, naturellement présent dans le cerveau, s’accumule au cours des années sous l’influence de facteurs génétiques et environnementaux, jusqu’à former des plaques amyloïdes. Cette accumulation est toxique pour les cellules nerveuses et provoque une désorganisation de la structure des neurones, ainsi qu’une dégénérescence dite “neurofibrillaire” qui entrainera à son tour la mort des cellules nerveuses.

Quand les plaques amyloïdes apparaissent dans le cerveau, les dommages sur la mémoire sont déjà importants et irréversibles. L’enjeu des recherches actuelles sur cette maladie est donc de détecter de façon plus précoce les peptides bêta amyloïdes quand ils sont encore solubles, avant même l’apparition des plaques. Dans cette étude, les chercheurs de l’unité de Neurobiologie intégrative des systèmes cholinergiques (Institut Pasteur / CNRS), dirigée par Uwe Maskos, se sont intéressés aux effets toxiques de l’accumulation des peptides bêta amyloïdes dans l’hippocampe et au rôle du récepteur nicotinique dans cette même région du cerveau.

Les récepteurs à acétylcholine, également appelés récepteurs nicotiniques, sont situés dans la membrane cellulaire et sont sensibles aux neurotransmetteurs. Ils agissent comme des pores de communication entre le milieu intérieur de la cellule et l’extérieur (cf. schéma). Ces récepteurs sont impliqués dans diverses fonctions du système nerveux central, en particulier dans le contrôle des mouvements volontaires, la mémoire, l’attention, le sommeil, la douleur ou encore l’anxiété. La nicotine est un des agonistes de ces récepteurs, c’est-à-dire qu’elle agit sur ces cibles à la place de l’acétylcholine.

Neuf gènes codent pour les sous-unités du récepteur nicotinique dans l’hippocampe, et quatre d’entre elles font partie du récepteur impliqué dans ce travail (β2 deux fois, α2, α4, α5). Les scientifiques sont ainsi en train de déterminer la composition exacte de ce pentamère afin de l’évaluer en tant que cible pharmaceutique sur laquelle des molécules thérapeutiques pourront être testées.

Les chercheurs ont alors étudié plus spécifiquement le rôle de la sous-unité β2 du récepteur nicotinique. Pour cela, ils ont créé un modèle de souris chez laquelle la sous-unité β2 est inactivée par le blocage du gène qui code pour celle-ci. Chez ce modèle, suite à des tests de mémoire, on constate que les individus sont protégés des effets toxiques des peptides bêta amyloïdes, et qu’ils ne développent pas le déficit cognitif caractéristique de la maladie d’Alzheimer.

Ainsi, les chercheurs ont prouvé que la sous-unité β2 du récepteur nicotinique était la cible directe du peptide bêta amyloïde soluble.

« Cette nouvelle cible thérapeutique caractérisée va permettre de tester les molécules qui auront la capacité de bloquer la sous-unité β2. L’enjeu sera donc de trouver une molécule thérapeutique ressemblant à la nicotine mais dépourvue de ses effets néfastes (dépendance, vieillissement cellulaire prématuré, accélération de l’activité cardio-vasculaire, effets sur le système gastroentérique, …) », explique Uwe Maskos, principal auteur de cette étude.

Communiqué de presse Institut Pasteur